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bv伟德官网app营养治疗五阶梯原则

文章编辑:【bv伟德官网app舒适医疗网】发布日期:2015-11-03 17:29:40

营养干预的实施方法应该遵循五阶梯原则,首先选择营养教 育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritionalsupplements,ONS)、全肠内营养(total enteral nutrition,TEN)、部分肠外营养(partial parenteral nutrition,PPN)、全肠外营养(totalpar-enteral nutrition,TPN)。参照 ESPEN 指南建议,当下一阶梯不能满足60% 目标能量需求3-5天时, 应该选择上一阶梯。

第一阶梯:饮食 + 营养教育

饮食+营养教育是所有营养不良患者(不能经口摄食的患者除外)首选的治疗方法,是一项 经济、实用而且有效的措施,是所有营养不良治疗的基础。轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗 即可能完全治愈。营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整,具体内容涉及 :1.评估营养不良严重程度采用通用的营养评估方法;2.判断营养不良类型 通过膳食调查、实验室检 查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型,如能量缺乏型(marasmus 综合征)、蛋白质缺乏型(kwashiorkor 综合征)、蛋白质- 能量混合缺乏型 (marasmic kwashiorkor 综合征,或 protein-energy malnutrition,PEM),从而使营养治疗更加有针对性。3.分析营养不良的原因了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况,了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响,从而分析患 者营养不良的原因,如经济拮据、照护不周、食物色香味问题、食欲下降、咀嚼障碍、吞咽困难、消化不良、胃肠道梗阻、排便异常、治疗干扰及药物影响等。4.提供个体化饮食指导 在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上,提出针对性 的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议,如调整饮食结构,增加饮食频次,优化食物加工 制作,改善就餐环境等。5.讨论或处理营养不良的非饮食原因 除外个体 化饮食指导,还应该积极与患者及其亲属讨论营养不良的家庭、社会、宗教信仰及经济原因,与 相关专家讨论导致营养不良的疾病以及心理、生理问题如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等,寻求解决营养不良的办法。

第二阶梯:饮食+ONS

ONS 的英文在 Pubmed 主题词上一共有8种不同的表述, 分别
oral nutrition(al)supple-ment、oral nutrition(al)supplements、oral nutrition (al)supplementation、oral nutrition(al)support。 2006年ESPEN指南将ONS的英文全称统一为“oral nutritionalsupplements”,并定义为:“Supplementaryoral intake of dietary food for special medical purpos-es in addition to thenormal food,除了正常食物以外,补充性经口摄入特殊医学用途(配方)食品” 。顾名思义,口服营养补充是以特殊医学用途(配方)食品(food for special medical purposes,FSMP)经口服途径摄入,补充日常饮食的不足。研究发现,每天通过ONS提供的能量大于400-600kcal 才能更好地发挥ONS的作用。

第三阶梯:TEN

TEN 特指在完全没有进食条件下,所有的营 养素完全由肠内营养制剂(FSMP)提供。

在饮食 +ONS 不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食 的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫, TEN 是理想选择。营养不良条件下 的 TEN 实施,多数需要管饲,常用的喂养途径有 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。在食管完 全梗阻的条件下,优先选择胃、肠造瘘。TEN 的 输注方法有连续输注及周期输注两种,夜间的周期性输注法更加适合临床应用,因为白天患者多 数需要接受各种各样的检查及操作,不能够完全、长期卧床接受 TEN。

实施 TEN 应该掌握的核心内容:1.一个原则,即个体化,根据每一位患者的实际情况选择合 适的营养制剂及其量、输注途径及其方法;2.了解两个不耐受,胃不耐受及肠不耐受,前者多与胃动力有关,后者多与使用方法不当有关;3.观察上、中、下三个部位;上,即上消化道表现,如恶心、 呕吐;中,即腹部,观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音;下, 即下消化道表现,如腹泻、便秘、大便次数、性质与形状;4.特别重视四个问题,即误吸、反流、腹胀、腹泻;5.注意五个度:输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度(总 量)及坡度(患者体位,30-45度)

第四阶梯 :PEN+PPN

在TEN 不能满足目标需要量的条件下,应该选择 PEN+PPN,或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法,但是,在临床实际工作中PEN+P-PN是更现实的选择,对bv伟德官网app患者尤为如此。因为厌食、早饱、bv伟德官网app相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了,此时的PPN或补充性肠外营养(supplemental par-enteralnutrition,SPN)就显得特别重要。PEN 与 PPN 两者提供的能量比例没有一个固定值,主要取决于肠内营养的耐受情况,肠内营养耐受越好, 需要PPN 提供的能量就越少,反之则越多。不同能量密度的工业化多腔袋小容量肠外营养制剂为 临床PPN 的实施提供了极大的便利。

第五阶梯 :TPN

在肠道完全不能使用的情况下,TPN是维持 患者生存的唯一营养来源。自从1968 年DudrickSJ 及 Wilmore DW 等发表TPN可以维持动物及婴儿正常生长发育的著名论著以来,TPN得到了长足的发展,从TPN的路径、管道、制剂、配方、 实施及护理等全方位取得了巨大进步,成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。

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